Navegando por Palavras-chave "Gestão da segurança"
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- ItemAcesso aberto (Open Access)Análise das ações de melhoria de um sistema de notificação informatizado de incidentes(Universidade Federal de São Paulo, 2021-09-01) Caroccini, Renata Lima Gonçalves [UNIFESP]; Bohomol, Elena [UNIFESP]; Gonçalves, Geisa Colebrusco de Souza [UNIFESP]; http://lattes.cnpq.br/0097434850233282; http://lattes.cnpq.br/0048156985550471; http://lattes.cnpq.br/2471372134670519Objetivo: Analisar as notificações de incidentes classificados como graves e óbitos oriundos de um sistema de informações sobre segurança do paciente. Método: pesquisa documental, descritiva, retrospectiva e quantitativa de incidentes notificados em um sistema de informações. Compõem o estudo 439 notificações do período de janeiro de 2013 a dezembro de 2018, organizadas em uma planilha híbrida com elementos de classificação da ferramenta Basado em Análisis Causa-Raiz e The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety. Foi utilizada estatística descritiva e o projeto foi aprovado conforme o parecer 3.802.648 do Comitê de Ética e Pesquisa. Resultados: Os resultados demonstram que as notificações foram oriundas dos serviços hospitalares (98,8%), da região Sudeste (76,3%); com certificado de acreditação nível 1 (36,7%). Os pacientes eram idosos acima de 60 anos (36,7%) e os eventos eram considerados evitáveis (97,1%). A estratégia mais utilizada para a análise de causas foi a discussão com as equipes (46,2%). Os relatos apontaram que as causas eram imediatas (68,6%) e estavam associadas a plano de tratamento inadequado ou inexistente (21,9%); a fragilidade e a vulnerabilidade foram apontadas como os principais fatores intrínsecos ao paciente (61,3%); como consequência organizacional, a maioria resultou em aumento adicional dos recursos para tratamento e exames (43%). As principais ações de melhoria foram: para o paciente, a disponibilidade de instrução e formação (51%); para os profissionais, as orientações (30,3%); e para a organização, a melhoria da cultura de segurança (19,8%). Conclusão: Verificou-se a importância de se analisar os eventos adversos que trouxeram danos graves e mortes por permitirem entender a urgência em discutir o assunto nas instituições. Destacou-se a necessidade de implementar ações que melhorem as condições processuais de trabalho dos profissionais, a urgência de se aprender com os erros e o desenvolvimento de lideranças para gerenciar com aspectos tão delicados em relação à vida das pessoas dentro do sistema de saúde.
- ItemAcesso aberto (Open Access)Aplicação da ferramenta bow-tie como recurso de disseminação da política de segurança do paciente(Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), 2017) Costa, Daniela Akemi [UNIFESP]; Bohomol, Elena [UNIFESP]; http://lattes.cnpq.br/0048156985550471; http://lattes.cnpq.br/1607828828327574; Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)Analisar a aplicabilidade da ferramenta Bow-Tie como recurso de disseminação da política de segurança do paciente. Método: Foi realizado um estudo descritivo e exploratório de abordagem quantitativa, em um hospital privado no município de São Paulo, estruturado em duas etapas, sendo a primeira uma análise documental de Bow-Ties construídas por grupos multiprofissionais durante oficinas planejadas de abril a julho de 2014 nos turnos manhã, tarde e noite; e a segunda etapa uma análise estatística comparativa e correlacional utilizando testes de Kruskal Wallis, Mann-Whitney e Spearman para conhecer a opinião dos profissionais por meio de uma pesquisa estruturada com seis afirmativas e cinco opções de resposta utilizando escala de Likert (concordo totalmente, concordo, nem concordo nem discordo, discordo, discordo totalmente), com cálculo amostral de 95% de intervalo de confiança e 5% de margem de erro de uma população de profissionais de assistência direta ao paciente e que participaram das oficinas de construção das Bow-Ties. Resultados: foram realizadas 19 oficinas com participação de 505 colaboradores, sendo 254 assistenciais. Foram construídas 123 Bow-Ties com 70 temas diferentes (47 assistenciais), sendo os dois mais prevalentes: Erros de Medicação e Queda de Pacientes. Foram identificados, respectivamente aos dois temas, 29 e 22 perigos; 95 e 81 barreiras; 19 e 12 consequências; e 68 e 53 ações de mitigação. A relação barreira e perigo foi de 3,28 e 3,68; e a relação de ações de mitigação e consequências de 3,58 e 4,42. A opinião dos profissionais quanto a aplicabilidade da ferramenta teve aprovação média de 86%. Conclusão: a representação gráfica da Bow-Tie provou ter importância na disseminação de diretrizes de segurança, facilitando o entendimento de prevenção e mitigação frente aos incidentes, assim como obteve aprovação dos profissionais que participaram do processo de construção das ferramentas, podendo este modelo ser replicado nas organizações de saúde para promoção da segurança do paciente.
- ItemSomente MetadadadosErros de medicação em unidade de terapia intensiva de um hospital geral universitário do município de São Paulo(Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), 2007) Bohomol, Elena [UNIFESP]; Kuhn, Ana Maria Baccari [UNIFESP]Esta pesquisa objetivou analisar pos erros de medicação em uma Unidade de Terapia Intensiva Geral de um hospital universitário no município de São Paulo. O desenho é descritivo/exploratório, de caráter quantittivo. Inicialmente foi estabelecido o consenso dos conceitos dos tipos de erros de medicação por um grupo de 18 painelistas utilizando a técnica de Delphi. A população estudada constitui-se dos 44 pacientes internados durante um período de 30 dias. Encontraram-se 305 ocorrências de erros de medicação, utilizando três estratégias de detecção: verificação de prontuário, entrevista e notificação espontânea. A média de erros por paciente foi 7 e a mediana foi 5. Pacientes com períodos mais longos de internação tiveram maior número de ocorrências (r=0,83 p<0,001) e os pacientes internados por motivos clínicos apresentaram número de ocorrências significantemente maiores do que os pacientes internados por motivos cirúrgicos (p=0,031)...(au).
- ItemAcesso aberto (Open Access)Estudo dos incidentes ocorridos em um hospital geral acreditado de Minas Gerais(Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), 2018-03-29) Figueiredo, Mirela Lopes de [UNIFESP]; D'Innocenzo, Maria [UNIFESP]; Silva, Carla Silvana de Oliveira e; http://lattes.cnpq.br/5393988286775602; http://lattes.cnpq.br/8539986249567784; http://lattes.cnpq.br/5730348391506060; Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)Objective: To analyze incidents occurring in the period from 2011 to 2014 spontaneously reported in a general hospital Accredited from Minas Gerais – Brazil. Method: This is a retrospective, descriptive, quantitative approach based on secondary data, which consisted of incident reports. The sample was 1316 incidents, reported between the years 2011 to 2014. The data were submitted to descriptive statistics in the Software Statistical Package for the Social Sciences version 18.0. Results: The prevalence was 2.04%, 1.85%, 5.07% and 4.82% in 2011, 2012, 2013 and 2014, respectively. The most reported types of incidents were those related to the drug chain 249 (18.9%), followed by pressure ulcers 176 (13.4%) and failures during technique / procedure / transport 154 (11.7%).The sectors with the highest number of notifications were the hospitalization units, with 344 (26.1%); then the emergency and emergency care sectors, with 139 (10.6%) and the surgical center, 113 (8.6%). The main causes for occurrence of incidents refer to noncompliance with the routine / protocol, and professionals indicated, as a measure to avoid recurrence of these, routine change / protocol, in addition to guidance and training. Conclusion: The study allowed us to analyze the spontaneously reported incidents in a general hospital, evidencing a considerable prevalence and increase over the period investigated. It has revealed a reality that requires special attention of managers and employees, although it is possible to observe the professionals' maturity and development of the patient's safety culture.