Avaliação da qualidade dos registros de enfermagem no prontuário por meio da auditoria

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dc.contributor.authorSetz, Vanessa Grespan [UNIFESP]
dc.contributor.authorD'Innocenzo, Maria [UNIFESP]
dc.contributor.institutionUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP)
dc.date.accessioned2015-06-14T13:40:59Z
dc.date.available2015-06-14T13:40:59Z
dc.date.issued2009-06-01
dc.description.abstractOBJECTIVE: To evaluate the quality of nursing documentation on medical records of patients from a university hospital in São Paulo, Brazil. METHODS: A retrospective descriptive study was used to conduct the study. Four hundred and twenty four medical records of patients from medical and surgical units were reviewed from November 2006 to January 2007. The medical records were from patients who have been discharged from the hospital (56.1%) or those who have expired (43.9%). The focus of the review was on the demographic and background information, operation room flow sheet, nursing progress notes, nursing diagnoses, nursing orders, implementation of the nursing orders, medical orders, nursing documentation, discharge documentation, and documentation of death. RESULTS: The majority of nursing documentation was acceptable (64.7%). Only 8.7% of nursing documentation was of good quality. The remainder of nursing documentation was poor (26.7%). It is important to note that was difficult to measure nursing care outcomes reflected in nursing documentation on the medical records. This may affect patient safety and quality care. CONCLUSION: The findings of this study suggested deviation from recommended standards of nursing practice. They served to propose new goals and strategies to improve nursing documentation and the delivery of nursing care.en
dc.description.abstractOBJETIVO: El objetivo del presente estudio fue evaluar por medio de la auditoría, la calidad de los registros de enfermería en las historias clínicas de pacientes atendidos en unidades de un hospital universitario del municipio de São Paulo. MÉTODOS: se trata de un estudio descriptivo, retrospectivo cuyo método fue la investigación documental. De las 424 historias clínicas analizadas entre noviembre del 2006 a enero del 2007, en diferentes unidades clínicas y quirúrgicas de un hospital universitario, el 43,9% se referían a óbitos y 56,1% a altas. Se verificaron los items: Llenado del levantamiento de datos; Hoja del centro quirúrgico; Evolución de enfermería; Diagnóstico de enfermería; Prescripción de enfermería; Chequeo de la prescripción de enfermería; Chequeo de la prescripción médica; Notas de enfermería; Notas del alta hospitalaria y Notas de óbito. RESULTADOS: En el análisis cualitativo de las historias clínicas el 26,7% fueron considerados como malos; el 64,6% regulares y el 8,7% buenos. Se observa un compromiso de la seguridad y de la perspectiva del cuidado del paciente, además de la dificultad para medir los resultados asistenciales procedentes de la práctica del equipo de enfermería. CONCLUSIÓN: La investigación posibilitó identificar varios desvíos que fueron analizados con el Departamento de Enfermería y con los Grupos de Mejoría de los Procesos del Departamento de Enfermería del hospital en estudio, propiciando propuestas de nuevas metas y estrategias para mejoría de la calidad de la asistencia de enfermería, así como del registro de esa asistencia.es
dc.description.abstractOBJETIVO: Desse modo o objetivo deste estudo foi avaliar por meio da auditoria, a qualidade dos registros de enfermagem nos prontuários de pacientes atendidos em unidades de um hospital universitário do município de São Paulo. MÉTODOS: O estudo é descritivo, retrospectivo e o método foi pesquisa documental. Dos 424 prontuários analisados entre novembro de 2006 a janeiro de 2007, em diferentes unidades clinicas e cirúrgicas de um hospital universitário, 43,9% se referiam a óbitos e 56,1% a altas. Verificaram-se os itens: Preenchimento do levantamento de dados; Folha de centro cirúrgico; Evolução de enfermagem; Diagnóstico de enfermagem; Prescrição de enfermagem; Checagem da prescrição de enfermagem; Checagem da prescrição médica; Anotação de enfermagem; Anotação de alta hospitalar e Anotação de óbito. RESULTADOS: Na análise qualitativa dos prontuários 26,7% foram considerados ruins; 64,6% regulares e 8,7% bons. Observa-se um comprometimento da segurança e da perspectiva de cuidado do paciente, além da dificuldade para mensurar os resultados assistenciais advindos da pratica da equipe de enfermagem. CONCLUSÃO: Essa pesquisa possibilitou apontar vários desvios que foram analisados junto à Diretoria de Enfermagem e com os Grupos de Melhoria de Processos da Diretoria de Enfermagem do hospital em estudo, propiciando propostas de novas metas e estratégias para melhoria da qualidade da assistência de enfermagem, bem como do registro dessa assistência.pt
dc.description.affiliationHospital São Paulo
dc.description.affiliationUniversidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Departamento de Enfermagem
dc.description.affiliationUnifespHospital São Paulo
dc.description.affiliationUnifespUNIFESP, Depto. de Enfermagem
dc.description.sourceSciELO
dc.format.extent313-317
dc.identifierhttp://dx.doi.org/10.1590/S0103-21002009000300012
dc.identifier.citationActa Paulista de Enfermagem. Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), v. 22, n. 3, p. 313-317, 2009.
dc.identifier.doi10.1590/S0103-21002009000300012
dc.identifier.fileS0103-21002009000300012-en.pdf
dc.identifier.fileS0103-21002009000300012-pt.pdf
dc.identifier.issn0103-2100
dc.identifier.scieloS0103-21002009000300012
dc.identifier.urihttp://repositorio.unifesp.br/handle/11600/5110
dc.identifier.wosWOS:000269670400012
dc.language.isopor
dc.publisherEscola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)
dc.relation.ispartofActa Paulista de Enfermagem
dc.rightsinfo:eu-repo/semantics/openAccess
dc.subjectQuality of health careen
dc.subjectQuality assurance health careen
dc.subjectNursing auditen
dc.subjectInformation managementen
dc.subjectQualidade da assistência à saúdept
dc.subjectGarantia da qualidade dos cuidados de saúdept
dc.subjectAuditoria de Enfermagempt
dc.subjectGerenciamento de informaçãopt
dc.titleAvaliação da qualidade dos registros de enfermagem no prontuário por meio da auditoriapt
dc.title.alternativeEvaluation of the quality of nursing documentation though the review of patient medical recordsen
dc.title.alternativeEvaluación de la calidad de los registros de enfermería en la historia clínica por medio de la auditoríaes
dc.typeinfo:eu-repo/semantics/article
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