Identificacao dos circuitos de reentrada e ablacao por radiofrequencia dos sitios de taquicardia ventricular sustentada em portadores de cardiopatia chagasica cronica
Data
1997
Autores
Tavora, Maria Zildany Pinheiro 
Tipo
Tese de doutorado
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Resumo
Com o objetivo de estudar as caracteristicas eletrofisiologicas que possibilitassem identificar e realizar a ablacao de circuitos reentrantes ventriculares, 31 pacientes portadores de cardiopatia chagasica cronica e taquicardia ventricular sustentada (TVS), encaminhados ao nosso servico no periodo de junho de 1994 a dezembro de 1996 foram submetidos a estudo eletrofisiologico para tentativa de mapeamento e ablacao dessa arritmia. Destes incluimos 15 pacientes cuja TVS era reprodutivel por estimulacao ventricular programada e toleravel hemodinamicamente, sendo nove homens e seis mulheres com a idade variando de 37 a 67 anos (media de 52,6) e fracao de ejecao de 0,17 a 0,64 (media=0,37±0,13). O mapeamento endocardico foi realizado em todos os pacientes. Em 11 individuos foi realizado o mapeamento epicardico, dois por via arterial e em nove pelo sistema venoso coronariano. Utilizou-se a tecnica de encarrilhamento da taquicardia em sitios com atividade pre-sistolica fracionada de pelo menos 30 ms. Nesses sitios foi realizada a tentativa de ablacao dos sitios de TVS utilizando-se a energia de radiofrequencia. As caracteristicas dos eletrogramas em relacao a amplitude, duracao e precocidade e a resposta do circuito ao encarrilhamento da taquicardia foram analisadas tanto nos sitios de sucesso como nos de insucesso da aplicacao de radiofrequencia. Tambem foram estudadas as alteracoes morfologicas produzidas espontanemente e pela lesao produzida pela energia de radiofrequencia. Os resultados clinicos foram obtidos num periodo de seguimento medio de 16 ± 10 meses. Todos os sitios de aplicacao de radiofrequencia com sucesso apresentavam potenciais eletricos fracionados com precocidade de pelo menos 30 ms. Nos sitios de insucesso observou-se atividade eletrica significantemente mais precoce do que nos de sucesso. Em 82% dos sitios, a participacao endocardica da via de conducao lenta do circuito foi demonstrada pela obtencao de encarrilhamento oculto com ciclo de retorno igual ao ciclo da TVS e intervalo do estimulo para o inicio do complexo QRS semelhante a atividade pre-sistolica. Observou-se nos sitios estimulados uma associacao significante entre a obtencao de encarrilhamento oculto e o sucesso da aplicacao de radiofrequencia em reverter a taquicardia, conseguindo-se 53,5% de sucesso nesses sitios versus 5,5% quando esse criterio nao era evidenciado. Nos locais com encarrilhamento oculto, a analise do ciclo de retorno e do intervalo do estimulo para o inicio do complexo QRS nao auxiliou na identificacao da zona de conducao lenta dos circuitos reentrantes, observando-se a mesma taxa de sucesso obtida quando considerou-se apenas a ausencia de fusao durante o encarrilhamento. Esse achado sugere que os circuitos de reentrada ventricular de etiologia chagasica apresentam poucas regioes observadoras, ligadas ao circuito reentrante, mas nao participantes do mesmo. O mapeamento epicardico demonstrou que, pelo menos em alguns casos, os circuitos de reentrada ventricular desses pacientes apresentam um envolvimento transmural com participacao epicardica e endocardica. Durante o mapeamento das TVS foram observadas 38 configuracoes eletrocardiograficas diferentes: somente 13% das 23 morfologias diferentes da clinica correspondiam a um outro sitio de taquicardia ventricular. As outras 20 morfologias eram provenientes de alteracoes da conducao no cirucuito reentrante ou distal ao mesmo, com ou sem mudanca da sequencia de ativacao ventricular. Em 15 dessas alteracoes (75%), que se caracterizavam por apresentar mudanca do sitio de atividade pre-sistolica sem alterar o ciclo da taquicardia ou o sitio de origem, o mecanismo proposto foi a mudanca do sitio de saida do circuito. Em quatro (20%), observaram-se modificacoes transitorias do ciclo da mesma sem alterar o sitio de saida, sugerindo recrutamento de vias adjacentes de conducao lenta. Em uma alteracao morfologica (5%) nao se observaram alteracoes na atividade pre-sistolica ou de ciclo da taquicardia, sugerindo mudanca da ativacao ventricular por desvio da conducao distal ao circuito. Obteve-se eficacia laboratorial na fase aguda em dez pacientes (66,6%). Em nove desses pacientes, foram constatadas alteracoes estruturais do circuito reentrante, em tres por bloqueio de conducao, com ou sem drogas antiarritmicas, antes ineficazes e em cinco foram evidenciadas alteracoes morfologicas: clinicamente em tres e laboratorialmente na fase aguda em dois. Em um pacientes essas alteracoes morfologicas se caracterizaram por lentificacao significante do ciclo da taquicardia (>100 ms), sem mudanca do sitio de saida, sugerindo recrutamento na via comum do circuito de outras vias de conducao mais lentas que a original. Em um observou-se mudanca do sitio de saida e nos outros tres observou-se importante alargamento do complexo QRS acompanhado de reducao no ciclo da taquicardia. Em uma paciente com dois sitios de TVS, observou-se lentificacao acentuada do ciclo da TVS, mas sem sucesso laboratorial. O controle clinico foi obtido em sete desses pacientes com o esquema antiarritmico antes ineficaz: sem necessidade de medicacao em uma paciente, com reducao da terapeutica antiarritmica em dois e manutencao das drogas antiarritmicas em quatro. Nesses pacientes, observou-se uma reducao significante da mortalidade em relacao ao grupo sem alteracoes estruturais pela radiofrequencia. Concluiu-se que as alteracoes estruturais produzidas nos circuitos de reentrada pelas aplicacoes de radiofrequencia na zona de conducao lenta do circuito podem agir sinergicamente com as drogas antiarritmicas, possibilitando um melhor controle clinico nos pacientes portadores de cardiopatia chagasica cronica e taquicardia ventricular sustentada refratarios ao tratamento medicamentoso
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Citação
São Paulo: [s.n.], 1997. 143 p.