Choque cardiogênico no infarto agudo do miocárdio tratado com estratégia fármaco-invasiva: características clínicas e análise angiográfica
Data
2016-09-28
Autores
Souza, Marco Tulio de 
Orientadores
Alves, Claudia Maria Rodrigues Alves
Tipo
Dissertação de mestrado
Título da Revista
ISSN da Revista
Título de Volume
Resumo
Primary PCI is the recommended treatment in acute myocardial infarction with ST elevation (STEMI) complicated by cardiogenic shock (CS), fibrinolytic therapy with tenecteplase (TNK) in pharmaco invasive therapy (PIT) strategy is used in many patients. Clinical and angiographic findings in this scenario are unknown. Our goal is to present angiographic characteristics and clinical outcomes in a large population submitted to PIT, identifying predictors of in-hospital mortality in the group with CS. Methods: Patients were included in a referral cardiology hub as part of a PIT strategy (STEMI network) of the public health system in Sao Paulo. Descriptive statistical analysis and multivariate logistic regression was used to identify predictors of in-hospital death in the CS group. A total of 1094 consecutive STEMI patients were treated between 2010-2014. Cardiogenic shock rate was 10% and all of them were due to ventricular failure. A significant difference in age (61 ± 13.1 vs 57 ± 11.3, p = 0.011), diabetes (43% vs. 30% p = 0.006) and chronic kidney disease (24% vs 10%, p<0.001) were observed in CS group. Angiographic findings of CS group were 30% single-vessel, 35% two-vessel, 32% three-vessel. The culprit artery was the left main in 3% and similar incidence of lesions in LAD, LCX and RCA. There was a low rate of successful reperfusion after TNK (46% vs 70% without CH, p<0.0001) and although TIMI flow grade 2/3 post PCI was achieved in 83% only 44% achieved BLUSH 2/3. Major complications related to catheterization were more frequent in group CS: stroke (ischemic or hemorrhagic): 7.6% vs 1.2%, p <0.001; death in the catheterization (6.6% vs 0.5%, p <0.001) and major bleeding (11.8% vs. 7.6%, p <0.001). In-hospital mortality was 40%. Predictors of mortality were: obesity (OR = 5.5 p = 0.009), peripheral arterial disease (PAD) (OR = 20.1 p = 0.003), pain-to-needle> 12 hours (OR 7.64 p = 0.022), time pain-shock> 6 hours (OR 14.1 p = 0.001), no-reflow (OR 7.094 p = 0.029), TNK in CS duration (OR=12.2, p=0.021). This unique population was characterized by predominance of multiarterial lesion, absence of mechanical complications, low rates of successful microvascular reperfusion. PIT is a suboptimal treatment for this high risk population and understanding its role and limitations is fundamental for its appropriate use when primary PCI is unavailable.
Embora a intervenção coronária percutânea (ICP) primária ser o tratamento de escolha no infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI) complicado por choque cardiogênico (CC), a terapia fibrinolítica com tenecteplase (TNK) na estratégia de fármaco-invasiva (EFI) é utilizada em muitos pacientes. Os achados clínicos e angiográficos neste cenário são desconhecidos. Nosso objetivo é apresentar características angiográficas e os resultados clínicos em uma grande população submetida a EFI, identificando preditores de mortalidade intra-hospitalar no grupo com CC. Os pacientes foram incluídos em um centro de referência em cardiologia, como parte de uma EFI (rede de STEMI) do sistema de saúde pública de São Paulo. A análise estatística descritiva e regressão logística multivariada foi utilizada para identificar preditores de óbito hospitalar no grupo CC. Um total de 1094 pacientes com STEMI consecutivos foram tratados entre 2010-2014. A taxa de choque cardiogênico foi de 10% e todos eles foram decorrentes de insuficiência ventricular, nenhum caso de complicação mecânica foi observado. Uma diferença significativa na idade (61 ± 13,1 vs 57 ± 11,3; p = 0,011), diabetes (43% vs 30% p = 0,006) e doença renal crónica (24% vs 10%, p <0,001) foram observados no grupo que desenvolveu choque cardiogênico. Doença multiarterial foi mais frequente no grupo CC (70% vs 30%, p<0,001). Achados angiográficos do grupo CC foram: 30% uniarterial, 35% biarterial, 32% triarterial. Com relação a artéria culpada: TCE em 3% e incidência semelhante de lesões em ADA, ACX e ACD. Houve uma baixa taxa de reperfusão com sucesso pós TNK (46% com CC vs 70%, sem CC, p <0,0001) e, embora fluxo TIMI 2/3 pós ICP foi alcançado em 83% no grupo CC, apenas 44% alcançaram Blush final 2/3. Complicações maiores relacionadas ao cateterismo foram mais frequentes no grupo CC: acidente vascular cerebral (isquêmico ou hemorrágico): 7,6% vs 1,2%, p<0,001; óbito no cateterismo (6,6% vs 0,5%, p<0,001) e sangramento maior (11,8% vs 7,6%, p<0,001). Mortalidade intra-hospitalar foi de 40% e preditores de mortalidade foram: obesidade (OR = 5,5 p = 0,009), doença arterial oclusiva periférica (DAOP) (OR = 20,1 p = 0,003), dor-agulha> 12 horas (OR 7,64 p = 0,022), tempo dor-choque > 6 horas (ou 14,1 p = 0,001), no-reflow (OR 7,094 p = 0,029) e TNK durante CC (OR = 12,2, p = 0,021). Esta população inédita foi caracterizada pela predominância de lesão multiarterial, ausência de complicações mecânicas e baixas taxas de reperfusão microvascular. A EFI é um tratamento abaixo do ideal para esta população de alto risco e entender o seu papel e limitações é fundamental para seu uso apropriado quando a ICP primária não está disponível.
Embora a intervenção coronária percutânea (ICP) primária ser o tratamento de escolha no infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST (STEMI) complicado por choque cardiogênico (CC), a terapia fibrinolítica com tenecteplase (TNK) na estratégia de fármaco-invasiva (EFI) é utilizada em muitos pacientes. Os achados clínicos e angiográficos neste cenário são desconhecidos. Nosso objetivo é apresentar características angiográficas e os resultados clínicos em uma grande população submetida a EFI, identificando preditores de mortalidade intra-hospitalar no grupo com CC. Os pacientes foram incluídos em um centro de referência em cardiologia, como parte de uma EFI (rede de STEMI) do sistema de saúde pública de São Paulo. A análise estatística descritiva e regressão logística multivariada foi utilizada para identificar preditores de óbito hospitalar no grupo CC. Um total de 1094 pacientes com STEMI consecutivos foram tratados entre 2010-2014. A taxa de choque cardiogênico foi de 10% e todos eles foram decorrentes de insuficiência ventricular, nenhum caso de complicação mecânica foi observado. Uma diferença significativa na idade (61 ± 13,1 vs 57 ± 11,3; p = 0,011), diabetes (43% vs 30% p = 0,006) e doença renal crónica (24% vs 10%, p <0,001) foram observados no grupo que desenvolveu choque cardiogênico. Doença multiarterial foi mais frequente no grupo CC (70% vs 30%, p<0,001). Achados angiográficos do grupo CC foram: 30% uniarterial, 35% biarterial, 32% triarterial. Com relação a artéria culpada: TCE em 3% e incidência semelhante de lesões em ADA, ACX e ACD. Houve uma baixa taxa de reperfusão com sucesso pós TNK (46% com CC vs 70%, sem CC, p <0,0001) e, embora fluxo TIMI 2/3 pós ICP foi alcançado em 83% no grupo CC, apenas 44% alcançaram Blush final 2/3. Complicações maiores relacionadas ao cateterismo foram mais frequentes no grupo CC: acidente vascular cerebral (isquêmico ou hemorrágico): 7,6% vs 1,2%, p<0,001; óbito no cateterismo (6,6% vs 0,5%, p<0,001) e sangramento maior (11,8% vs 7,6%, p<0,001). Mortalidade intra-hospitalar foi de 40% e preditores de mortalidade foram: obesidade (OR = 5,5 p = 0,009), doença arterial oclusiva periférica (DAOP) (OR = 20,1 p = 0,003), dor-agulha> 12 horas (OR 7,64 p = 0,022), tempo dor-choque > 6 horas (ou 14,1 p = 0,001), no-reflow (OR 7,094 p = 0,029) e TNK durante CC (OR = 12,2, p = 0,021). Esta população inédita foi caracterizada pela predominância de lesão multiarterial, ausência de complicações mecânicas e baixas taxas de reperfusão microvascular. A EFI é um tratamento abaixo do ideal para esta população de alto risco e entender o seu papel e limitações é fundamental para seu uso apropriado quando a ICP primária não está disponível.
Descrição
Citação
SOUZA, Marco Tulio de. Choque cardiogênico no infarto agudo do miocárdio tratado com estratégia fármaco-invasiva: características clínicas e análise angiográfica. 2016. 51 f. Dissertação (Mestrado Profissional) - Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo, 2016.