Navegando por Palavras-chave "Safety management"
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- ItemAcesso aberto (Open Access)Aplicação da ferramenta bow-tie como recurso de disseminação da política de segurança do paciente(Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), 2017) Costa, Daniela Akemi [UNIFESP]; Bohomol, Elena [UNIFESP]; http://lattes.cnpq.br/0048156985550471; http://lattes.cnpq.br/1607828828327574; Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)Analisar a aplicabilidade da ferramenta Bow-Tie como recurso de disseminação da política de segurança do paciente. Método: Foi realizado um estudo descritivo e exploratório de abordagem quantitativa, em um hospital privado no município de São Paulo, estruturado em duas etapas, sendo a primeira uma análise documental de Bow-Ties construídas por grupos multiprofissionais durante oficinas planejadas de abril a julho de 2014 nos turnos manhã, tarde e noite; e a segunda etapa uma análise estatística comparativa e correlacional utilizando testes de Kruskal Wallis, Mann-Whitney e Spearman para conhecer a opinião dos profissionais por meio de uma pesquisa estruturada com seis afirmativas e cinco opções de resposta utilizando escala de Likert (concordo totalmente, concordo, nem concordo nem discordo, discordo, discordo totalmente), com cálculo amostral de 95% de intervalo de confiança e 5% de margem de erro de uma população de profissionais de assistência direta ao paciente e que participaram das oficinas de construção das Bow-Ties. Resultados: foram realizadas 19 oficinas com participação de 505 colaboradores, sendo 254 assistenciais. Foram construídas 123 Bow-Ties com 70 temas diferentes (47 assistenciais), sendo os dois mais prevalentes: Erros de Medicação e Queda de Pacientes. Foram identificados, respectivamente aos dois temas, 29 e 22 perigos; 95 e 81 barreiras; 19 e 12 consequências; e 68 e 53 ações de mitigação. A relação barreira e perigo foi de 3,28 e 3,68; e a relação de ações de mitigação e consequências de 3,58 e 4,42. A opinião dos profissionais quanto a aplicabilidade da ferramenta teve aprovação média de 86%. Conclusão: a representação gráfica da Bow-Tie provou ter importância na disseminação de diretrizes de segurança, facilitando o entendimento de prevenção e mitigação frente aos incidentes, assim como obteve aprovação dos profissionais que participaram do processo de construção das ferramentas, podendo este modelo ser replicado nas organizações de saúde para promoção da segurança do paciente.
- ItemAcesso aberto (Open Access)Assessment of pharmacotherapeutic safety of medical prescriptions for elderly residents in a long-term care facility(Universidade de São Paulo, Faculdade de Ciências Farmacêuticas, 2012-09-01) Varallo, Fabiana Rossi; Ambiel, Ingrid Stephanie Stein; Nanci, Luana Orlandelli; Galduróz, José Carlos Fernandes [UNIFESP]; Mastroianni, Patricia de Carvalho; Universidade Estadual Paulista (UNESP); Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)The present study aimed to estimate the prevalence of elderly using potentially inappropriate medications (PIM) and with occurrence of potentially hazardous drug interactions (PHDI); to identify the risk factors for the prescription of PIM and to evaluate the impact of pharmaceutical intervention (PI) for the prescription of safer therapeutic alternatives. Therefore, a cross-sectional study was performed in a long-term care facility in São Paulo State, between December/2010 and January/2011. The medical records of the patients >60 years old who took any drugs were consulted to assess the pharmacotherapeutic safety of the medical prescriptions, in order to identify PIM and PHDI, according to the Beers (2003) and World Health Organization criteria, respectively. PI consisted of a guidance letter to the physician responsible for the institution, with the suggestions of safer equivalent therapeutics. Approximately 88% of the elderly took at least one drug, and for 30% of them the PIM had been prescribed. Most of the PIM identified (53.4%) act on the central nervous system. Among the 13 different DI detected, 6 are considered PHDI. Polypharmacy was detected as a risk factor for PIM prescription. After the PI there was no change in medical prescriptions of patients who had been prescribed PIM or PHDI. The data suggests that PI performed by letter, as the only interventional, method was ineffective. To contribute it a wide dissemination of PIM and PHDI among prescriber professionals is necessary for the selection of safer treatment for elderly. Additionally, a pharmacist should be part of the health care team in order to help promote rational use of medicines.
- ItemAcesso aberto (Open Access)Erro de medicação: importância da notificação no gerenciamento da segurança do paciente(Associação Brasileira de Enfermagem, 2007-02-01) Bohomol, Elena [UNIFESP]; Ramos, Laís Helena [UNIFESP]; Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)Notifying medication errors is an important instrument in managing assistance quality and safety for the patient. The objective of this study was to verify with the nursing team their understanding that a medication error had been committed, and to observe how they notified responsible physicians of the event. To achieve this, researchers used a descriptive/exploratory survey with 89 professionals. The results demonstrate a lack of uniformity in understanding that medication errors had been committed, when these errors must be communicated to a physician, and when an event report must be filled out. The research shows the necessity to develop educational programs that shed light on exactly what constitutes a medication error, clarifying causes of the problem and providing solutions to solve it.
- ItemAcesso aberto (Open Access)Erros de medicação em pediatria: análise da documentação de enfermagem no prontuário do paciente(Associação Brasileira de Enfermagem, 2005-04-01) Melo, Liliane Rodrigues [UNIFESP]; Pedreira, Mavilde da Luz Gonçalves [UNIFESP]; Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)Descriptive and correlational study which aimed to verify medication errors through the analyzes of medical charts of children admitted in three pediatric wards of a university hospital. The errors could represent record gaps verified on the care process documentation, that do not compromise the patient safety. In the 68 medical charts 1717 errors were verified, 21.1% of the 8152 drugs doses or solutions ordered during the studied period. More than 13 categories of errors were identified, omission errors (dose or records) were the most frequents (75.7%). The types of errors indicated the need of continuous education and the implementation of management tools that allowed the development of the practice and monitoring results.
- ItemAcesso aberto (Open Access)Estudo dos incidentes ocorridos em um hospital geral acreditado de Minas Gerais(Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), 2018-03-29) Figueiredo, Mirela Lopes de [UNIFESP]; D'Innocenzo, Maria [UNIFESP]; Silva, Carla Silvana de Oliveira e; http://lattes.cnpq.br/5393988286775602; http://lattes.cnpq.br/8539986249567784; http://lattes.cnpq.br/5730348391506060; Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)Objective: To analyze incidents occurring in the period from 2011 to 2014 spontaneously reported in a general hospital Accredited from Minas Gerais – Brazil. Method: This is a retrospective, descriptive, quantitative approach based on secondary data, which consisted of incident reports. The sample was 1316 incidents, reported between the years 2011 to 2014. The data were submitted to descriptive statistics in the Software Statistical Package for the Social Sciences version 18.0. Results: The prevalence was 2.04%, 1.85%, 5.07% and 4.82% in 2011, 2012, 2013 and 2014, respectively. The most reported types of incidents were those related to the drug chain 249 (18.9%), followed by pressure ulcers 176 (13.4%) and failures during technique / procedure / transport 154 (11.7%).The sectors with the highest number of notifications were the hospitalization units, with 344 (26.1%); then the emergency and emergency care sectors, with 139 (10.6%) and the surgical center, 113 (8.6%). The main causes for occurrence of incidents refer to noncompliance with the routine / protocol, and professionals indicated, as a measure to avoid recurrence of these, routine change / protocol, in addition to guidance and training. Conclusion: The study allowed us to analyze the spontaneously reported incidents in a general hospital, evidencing a considerable prevalence and increase over the period investigated. It has revealed a reality that requires special attention of managers and employees, although it is possible to observe the professionals' maturity and development of the patient's safety culture.
- ItemAcesso aberto (Open Access)Formação dos Estivadores do Porto de Santos no Processo de Modernização Portuária(Universidade Federal de São Paulo, 2022-05-23) Nunes, João Renato Silva [UNIFESP]; Queiróz, Maria de Fátima Ferreira [UNIFESP]; http://lattes.cnpq.br/5408223929405036; http://lattes.cnpq.br/9561684787505362; Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)Introdução: Os estivadores têm uma história de desenvolvimento do trabalho com a formação centrada na construção do saber, de forma geracional. Essa condição perdura até hoje. O trabalho portuário é um setor de forte tradição histórica e carrega constantes embates, que transitam entre as questões de quem é o estivador e qual sua formação. Neste contexto, encontra-se o estivador entre evidências de fragmentação e alteração na forma de distribuição do trabalho, buscando a multifuncionalidade, presente desde a Lei n° 8.630, entre os trabalhadores portuários. A pesquisa aborda a formação/treinamento do estivador (TPA – Trabalhador Portuário Avulso), os caminhos que levam (ou não) a ela e a sua influência na vida do trabalhador no porto de Santos. Objetivo: Analisar o processo de formação/treinamento oferecido aos trabalhadores portuários e a necessidade de mudanças revisionais nos modelos atuais para a educação do estivador e as consequências na saúde. Métodos: Trata-se de pesquisa com base em duas abordagens da formação dos estivadores: um estudo descritivo e uma abordagem qualitativa. Nesta pesquisa, a coleta de dados desenvolveu a exploração documental em um acervo que permitiu conhecer e analisar o processo histórico da realização (e oferta) de cursos para os estivadores. Na pesquisa documental, as fontes de dados referentes à formação portuária incluíram documentos da Diretoria de Portos e Costas da Marinha do Brasil, desde 1970, e documentos de arquivos privados, como o Centro de Excelência Portuária (CENEP), desde 2008. Também foram utilizados a Hemeroteca Municipal de Santos, o acervo da biblioteca da Santos Port Authority (SPA), o acervo da Capitania dos Portos de Santos, o arquivo do Museu do Porto de Santos e o arquivo morto do Departamento de Assistência Social (DAS) do sindicato dos estivadores de Santos. Os documentos foram catalogados e passaram por um processo minucioso de leitura, cujas análises permitiram compreender o processo formativo dos estivadores do porto de Santos. A abordagem qualitativa foi desenvolvida por meio de entrevistas abertas e semiestruturadas. Foram realizadas 12 entrevistas por meio digital (online), através do Google Meet, devido à pandemia de covid-19 e para a segurança dos entrevistados e do entrevistador. Para a análise, utilizou-se o discurso do sujeito coletivo, para tornar mais clara sua representação social e suas necessidades de formação/treinamento para o trabalho no Porto. Resultados: A formação dos estivadores caminhou pela história do Porto. Mesmo com o surgimento da formação técnica do ensino profissional marítimo na década de 1970, o saber fazer se manteve presente e forte, como ferramenta para somar ao aprendizado, principalmente com instrutor da categoria. No âmbito da sala de aula, a formação dos estivadores para o modelo de operação no Porto de Santos não é considerada essencial para o processo de construção profissional, mas, se inclui sinergicamente ao processo de aprendizado do saber fazer dos trabalhadores. As críticas são sobre a burocracia nas salas de aula, a falta de testes práticos com exercícios reais e de acesso às demais formações do ensino profissional marítimo. Conclusão: Para uma boa formação portuária, o estivador precisa ser ouvido como o sujeito principal, para receber uma formação que o torne um profissional multifuncional, ao invés de apenas um simples operador de funções a bordo dos navios. Também há que se considerar que os estivadores não se preparam adequadamente para exercer a multifuncionalidade, que não depende somente de formação e saberes, mas de lutas políticas pelo direito ao trabalho. Destaca-se, ainda, a necessidade de mudanças revisionais nos modelos atuais para a formação do estivador, principalmente na parte prática dos cursos, para tornar a realidade da sala de aula uma amostra do dia a dia, preparando o profissional para a multifuncionalidade. Desde a década de 1970, até os dias atuais, os cursos oferecidos também sofreram importantes transformações e agregaram conhecimentos importantes. É importante considerar a importância desses cursos; os estivadores reconhecem seu valor, além de ofertas de novas escalas de trabalho a partir das novas formações. Porém, nem todos os cursos são oferecidos a todos os estivadores, principalmente os processos que envolvem logística portuária. Essas lutas ainda estão em pauta e podem transformar o trabalho no porto, construindo um outro lugar, com o reconhecimento dos trabalhadores que estão na origem do trabalho no Porto de Santos e no Brasil.
- ItemAcesso aberto (Open Access)Implantação de um protocolo para gerenciamento de quedas em hospital: resultados de quatro anos de seguimento(Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem, 2012-02-01) Correa, Arlete Duarte; Marques, Ifigênia Augusta Braga; Martinez, Maria Carmen [UNIFESP]; Laurino, Patrícia Santesso; Leão, Eliseth Ribeiro; Chimentão, Denise Maria Nascimento; Hospital Samaritano de São Paulo; Hospital Samaritano de São Paulo Pronto-Socorro Infantil; Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP); Hospital Samaritano de São Paulo Unidade PediátricaInpatient falls are common occurrences with negative effects for patients and institutions. The objective of this descriptive study was to present the results of a fall management protocol used in a private hospital located in São Paulo, Brazil. Follow-up consisted of reviewing the fall rates and performing a descriptive analysis of the data. Subjects were the patients admitted between 2005 and 2008, accounting for 284 falls in 207,067 patient-days. The rates showed a monthly variability, with reductions following the implementation of interventions and rises in rates after management actions and training. In 2008, falls were more frequent among patients in clinical units of greater complexity - the elderly - using drugs that affected the central nervous system or having an impaired gait. The performed actions caused a reduction in fall rates, and the characterization of the events permitted staff to redirect interventions focusing on patients who were more susceptible to falls, as well as strengthen educational actions.
- ItemAcesso aberto (Open Access)Responsabilidade civil profissional: potenciais fatores de risco na prática assistencial da enfermagem(Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), 2014) Campos, Carlos Eduardo Kruger de [UNIFESP]; D'Innocenzo, Maria [UNIFESP]; http://lattes.cnpq.br/4961960366640084; Feldman, Liliane Bauer [UNIFESP]; http://lattes.cnpq.br/8539986249567784; http://lattes.cnpq.br/8993461143730020; Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)O objetivo geral deste trabalho era conhecer as características dos processos ético-disciplinares, que foram julgados pelo Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo (Coren-SP). Os objetivos específicos foram, identificar as principais características dos processos ético-disciplinares julgados pelo Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo, analisar os processos ético-disciplinares, julgados pelo Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo, que foram enquadrados no art. 12 da Resolução/Cofen 311/2007 e classificar os procedimentos denunciados de acordo com a Estrutura Conceitual Internacional para a Segurança do Paciente. Método: Trata-se de uma pesquisa descritiva de abordagem quantitativa, com caráter documental e retrospectivo, que foi realizada no Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo, por meio da análise dos processos éticos instaurados e/ou julgados. A população foi composta por 100 processos ético-disciplinares que estavam arquivados no Coren-SP, sendo que a amostra foi composta por 55 processos que atenderam aos critérios de inclusão definidos. A análise estatística contou com o suporte de um profissional estatístico e foram utilizados testes paramétricas e a técnica de regressão logística, bem como os softwares: SPSS V17, Minitab 16 e Microsoft ® Excel Office 2010. Resultados: No período que serviu ao estudo, foram abertos pelo Coren-SP cerca de 178 processos ético-disciplinares, sendo que destes, 100 processos arquivados compuseram a população da pesquisa. Após a aplicação dos critérios de inclusão, 55 processos serviram como amostra, o que significou um erro amostral de aproximadamente 11,2%. Foram identificadas algumas características comuns nos processos ético-disciplinares, relativas aos profissionais denunciados, podendo-se destacar a idade média dos profissionais de enfermagem na data do fato de aproximadamente 37 anos e o tempo de formação em torno de oito anos e meio. Os processos tiveram duração média de aproximadamente três anos e meio do momento da denúncia ao Conselho Regional de Enfermagem até o julgamento final pelo Conselho Federal de Enfermagem e o tempo médio de duração até o julgamento do recurso foi de 315 dias. Ademais, com base nos dados encontrados, os autores criaram um modelo para tentar predizer a probabilidade de um profissional de enfermagem ser considerado culpado em um processo ético-disciplinar, como resultado, obteve-se um modelo com 81,8% de confiança. Conclusão: A análise dos processos éticodisciplinares, a luz da Estrutura Conceitual Internacional para a Segurança do Paciente, permitiu evidenciar questões relacionadas à Medicação/Fluidos IV, Processos/Procedimentos Clínicos, Recursos/Gestão Organizacional e Acidentes com o Paciente, apontando estes como os tipos de incidentes mais comuns e que influenciaram em torno de 75% dos casos. Os processos éticos possuem um conjunto importante de características em comum, tais quais, tempo de formação do profissional, idade, quadro profissional, sexo, tipo de instituição, entre outras, que quando analisadas conjuntamente, podem ter influência no desfecho do processo ético-disciplinar.