PPG - Medicina (Hematologia)
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- ItemAcesso aberto (Open Access)Análise do impacto de um protocolo com estratégias multimodais do programa Patient Blood Management em relação ao desfecho terapia transfusional alogênica e morbimortalidade em cirurgia cardíaca(Universidade Federal de São Paulo, 2024-11-01) Santos, Antonio Alceu dos [UNIFESP]; Céspedes, Isabel Cristina [UNIFESP]; Panfilio, Carlos Eduardo [UNIFESP]; http://lattes.cnpq.br/2477014532819889; http://lattes.cnpq.br/5014274675948150; http://lattes.cnpq.br/4858346382581780Introdução: A terapia transfusional alogênica com concentrado de hemácias (CH), plasma fresco congelado (PFC) e concentrado de plaquetas (CP) tem resultado em maior morbimortalidade e custos hospitalares. Além disso, o sangue alogênico é um recurso limitado e está escasso no mundo. Implementar protocolos para gerenciar e conservar o sangue do próprio paciente baseados nos princípios do programa Patient Blood Management (PBM) poderá reduzir transfusões de sangue e melhorar desfechos clínicos em cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). Objetivo: Analisar se a implementação de um protocolo com estratégias multimodais de conservação de sangue autólogo do programa PBM tem impacto em relação ao desfecho terapia transfusional alogênica (geral e específica) e morbimortalidade após CRM. Métodos: Estudo de coorte retrospectiva. Um total de 3.564 pacientes submetidos à CRM isolada e eletiva foram estratificados em grupo pré-protocolo (n=2.150 pacientes) e grupo pós-protocolo (n=1.414 pacientes). Durante 18 meses, mediante reuniões semanais de educação médica multidisciplinar sobre a prática transfusional com as equipes responsáveis pelas CRMs, foi elaborado e implementado um protocolo com foco em otimizar a hematopoiese e o estado de coagulação, otimizar a hemostasia, minimizar perda de sangue e otimizar a tolerância fisiológica do paciente à anemia. Resultados: Na comparação entre os grupos, a implementação do protocolo associou-se à redução significativa do percentual de pacientes submetidos à transfusão geral (global) de hemocomponentes alogênicos (p < 0,001) e às transfusões específicas por CH (p < 0,001), PFC (p < 0,001) e CP (p = 0,001), incluindo politransfusões > 2 unidades de CH no grupo pós-protocolo (p < 0,001). Observou-se desfecho significativo na redução na mortalidade (4,5% vs 3,1%, p = 0,042) e infecção profunda da ferida esternal (p < 0,001), porém não houve diferença estatística em relação infarto agudo do miocárdico (IAM), acidente vascular cerebral (ACV), insuficiência renal (IR), tempo de ventilação mecânica (VM) e permanência na unidade de terapia intensiva no grupo pós-protocolo. Adicionalmente foram realizadas análises de associação direta entre transfusão de sangue e morbidade e variáveis associadas diretamente à mortalidade. Assim, terapia com sangue alogênico mostrou-se associada com aumento significativo de IAM, AVC, IR, fibrilação atrial, VM prolongada (> 48 horas), pneumonia (p < 0,001) e a um risco quatro vezes maior de óbito (odds ratio [OR] =3,97; p < 0,001) e esta chance maior de mortalidade com CH (OR =3,63), PFC (OR =5,69) e CP (OR =6,45) ocorreu de maneira dose-dependente. Mesmo em pacientes de baixo risco de morte (EuroSCORE ≤ 2 e idade ≤ 60 anos) observou-se maior taxa de óbitos após transfusão geral de hemocomponentes (p < 0,001) e transfusão específica por CH (p < 0,001), PFC (p = 0,003) e CP (p = 0,024). Conclusão: A implementação de um protocolo contendo estratégias do programa PBM para o diagnóstico e tratamento eficaz de anemias e coagulopatias, minimizar perda de sangue (hemostasia meticulosa e estratégias de autotransfusão) e otimizar a tolerância fisiológica do paciente à anemia, resultou em impacto positivo por reduzir significativamente a taxa de transfusão de sangue alogênico geral e específica dos hemocomponentes (CH, PFC, CP) e por melhorar desfechos clínicos ao reduzir a taxa de infecção e de mortalidade em pacientes submetidos à CRM. Além disso, observou-se que as transfusões de sangue alogênico (geral ou específica) estão associadas com maior morbimortalidade após CRM.
- ItemAcesso aberto (Open Access)Análise dos desfechos clínicos da abordagem conservadora nas indicações de tratamento na leucemia linfocítica crônica(Universidade Federal de São Paulo, 2024-10-03) Marques, Fernanda de Morais [UNIFESP]; Silva, Celso Arrais Rodrigues da [UNIFESP]; Gonçalves, Matheus Vescovi [UNIFESP]; http://lattes.cnpq.br/9252089988474953; http://lattes.cnpq.br/6962573800002763; http://lattes.cnpq.br/8673983732592363Introdução: A leucemia linfocítica crônica (LLC) apresenta diversas indicações de tratamento, com alguns pacientes recebendo tratamento imediato enquanto outros permanecem em observação. Em 2008, o Workshop Internacional sobre Leucemia Linfocítica Crônica (IWCLL) estabeleceu critérios para indicações de tratamento, amplamente adotados na prática clínica e em estudos clínicos. O Grupo Brasileiro de LLC (GBLLC) vem avaliando uma abordagem mais conservadora na indicação e início do tratamento realizado em múltiplos centros, que evita níveis de corte predefinidos para citopenias e evita considerar linfocitose progressiva, envolvimento extranodal ou sintomas relacionados à doença como critérios isolados. No entanto, a segurança e os potenciais resultados diferentes desta abordagem conservadora em comparação com os critérios mais restritos do IWCLL ainda não haviam sido avaliados. Objetivo: Comparar os desfechos clínicos de pacientes com LLC cadastrados no Registro Brasileiro de LLC (RBLLC) sem indicação de tratamento segundo os critérios do GBLLC, que foram tratados ou não com base na decisão do centro. Pacientes e Métodos: Realizamos uma análise retrospectiva de pacientes com LLC inscritos no RBLLC, acompanhados entre janeiro de 2009 e julho de 2023, atendendo aos critérios mínimos de disponibilidade de dados para análise e seguindo as diretrizes de inclusão do IWCLL. Definimos dois grupos de interesse: 1) grupo de critérios liberais - critérios mais amplos e inclusivos definidos pelo IWCLL; 2) grupo de critérios restritivos - critérios mais restritos e seletivos definidos pelo GBLLC, indicando uma abordagem mais cautelosa para o início do tratamento. Resultados/Discussão: Foram incluídos 2.511 pacientes de 41 centros. Entre eles, 1.404 pacientes (56%) preencheram os critérios da IWCLL para indicação de tratamento, enquanto apenas 788 pacientes (31%) preencheram os critérios de indicação mais conservadores do GBLLC. As indicações comuns para o início do tratamento no grupo de critérios liberais foram citopenias em 771 pacientes (55%), linfonodomegalia sintomática em 330 pacientes (24%) e sintomas constitucionais relacionados à doença em 112 pacientes (8%). E as indicações mais comuns para o início do tratamento no grupo de critérios restritivos foram citopenias em 413 pacientes (52%), linfonodomegalia sintomática em 316 pacientes (40%) e complicações autoimunes em 22 pacientes (3%). Após um acompanhamento médio de 58 meses, a sobrevida global (SG) em 5 anos foi de 82%. O grupo cuja indicação de tratamento eram as citopenias demonstrou SG inferior em comparação com as demais indicações. Do total de 1404 pacientes com indicação de tratamento, 1149 receberam terapia específica. Entre os pacientes tratados, havia ainda 80 pacientes que receberam tratamento apesar de não terem indicação de acordo com os critérios do IWCLL. Esse grupo de pacientes apresentou SG inferior quando comparado aos pacientes que foram tratados do grupo de critérios liberais e do grupo de critérios restritivos (82% vs. 85% vs. 68%, respectivamente). Adicionalmente, uma parte significativa desses pacientes foi submetida a esquemas inadequados, como COP ou CHOP, reforçando a percepção de possíveis lacunas da educação médica no manejo da doença. A mediana do tempo para o primeiro tratamento (TPT1) foi de 3,4 meses (variação: 1 – 231). Ao se analisar o tempo que os pacientes aguardaram desde a indicação de tratamento até o início do mesmo, os pacientes que aguardaram mais de 18 meses apresentaram uma SG superior quando comparado aos que aguardaram menos de 18 meses (82% vs. 69%, respectivamente, com p=0,004). Entre os pacientes do grupo de critérios liberais, a SG foi significativamente pior nos pacientes tratados (83%) em comparação com os pacientes não tratados (97%, P <0,0001). E após análise multivariada, o fato de receber tratamento foi fator de risco independente para pior sobrevida global nesse grupo de critérios liberais. Conclusão: Esses dados de mundo real sugerem que uma abordagem conservadora na indicação do tratamento de primeira linha para LLC é segura e associada à melhora da sobrevida, possivelmente pela mitigação de toxicidades e complicações relacionadas ao tratamento, como infecções, toxicidades e seleção clonal. Além disso, esta estratégia pode conservar recursos, melhorando o acesso aos medicamentos para um maior número de pacientes com clara necessidade de tratamento, especialmente em países com limitação de recursos.
- ItemAcesso aberto (Open Access)Prevalência de osteonecrose e fatores associados à sua manifestação em uma coorte de portadores de doença falciforme(Universidade Federal de São Paulo, 2024-09-06) Zambianco, Júlia Figuerôa {UNIFESP]; Figueiredo, Maria Stella [UNIFESP]; Pires, Sílvio Ricardo [UNIFESP]; http://lattes.cnpq.br/3930068921962275; http://lattes.cnpq.br/0736747630522639; http://lattes.cnpq.br/0240056979968595A osteonecrose é uma complicação comum e debilitante da doença falciforme, caracterizada pela morte do tecido ósseo devido à interrupção do suprimento sanguíneo. OBJETIVO: Este estudo teve como objetivo avaliar características genotípicas e laboratoriais associadas à manifestação de osteonecrose em um grupo de portadores de doença falciforme. MÉTODOS: Foi realizada uma análise transversal em uma amostra de 307 pacientes com diagnóstico confirmado de doença falciforme, acompanhados no Ambulatório de Anemias Hereditárias da Escola Paulista de Medicina/UNIFESP. Nesse estudo foram coletados e analisados dados clínicos e laboratoriais de modo retrospectivo e longitudinal. A prevalência de osteonecrose foi determinada, e análise multivariada foi realizada para identificar os fatores de risco associados à condição. RESULTADOS E DISCUSSÃO: Os resultados mostraram que a prevalência de osteonecrose na coorte foi de 35%, sem diferença de prevalência entre os grupos estudados. Entre os fatores associados à maior incidência de osteonecrose, destacaram-se níveis de hemoglobina, relação hemoglobina/hematócrito e contagem de glóbulos brancos, neutrófilos e plaquetas. O uso de hidroxiureia não mostrou correlação com a manifestação de osteonecrose. CONCLUSÃO: Concluiu-se que a osteonecrose é uma complicação prevalente em pacientes com doença falciforme e parece estar associada a diversos fatores clínico- laboratoriais. Estes achados ressaltam a importância do monitoramento regular e da implementação de estratégias preventivas para minimizar o impacto da osteonecrose na qualidade de vida desses pacientes.
- ItemEmbargoImunoterapia direcionada à anidrase carbônica IX em carcinoma renal: impactos no checkpoint imunológico e tumorigênese(Universidade Federal de São Paulo, 2024-06-14) Pivetta, Renata Schmieder [UNIFESP]; Suarez, Eloah Rabello; http://lattes.cnpq.br/2876593986574911; http://lattes.cnpq.br/5133176351790838Introdução: A expressão das enzimas pró-tumorigênicas anidrase carbônica IX (CAIX) e ciclooxigenase-2 (COX-2) ocorre em cerca de 95% e 50% dos casos de carcinoma renal de células claras (ccRCC), respectivamente. O ccRCC também é caracterizado por um microambiente imunossupressor, e aproximadamente 24% dos casos superexpressam o ligante de morte celular programada-1 (PD-L1), aumentando o risco de morte em 53%. Objetivos: Avaliar a existência de um mecanismo regulatório de expressão de PD-L1 e COX-2 mediado pela inibição imunoterapêutica da CAIX em linhagens celulares de ccRCC positivas para CAIX, COX-2 e PD-L1. Verificar possível correlação in silico entre a expressão de CAIX e PD-L1 e/ou CAIX e COX2 em 534 tumores e 9 linhagens celulares de ccRCC. Analisar o efeito da imunoterapia com linfócitos T (LT) expressando receptor quimérico de antígeno (CAR) anti-CAIX no checkpoint imunológico in vivo. Metodologia: Realizamos a separação (“sorting”) por citometria de fluxo de subpopulações de células SKRC52 baseadas na expressão de CAIX e PD-L1. Promovemos o bloqueio da CAIX com dois anticorpos monoclonais em duas linhagens de ccRCC, SKRC52 e SKRC59. Avaliamos a viabilidade celular e a expressão de CAIX, PD-L1, COX-2 por imunofluorescência e a expressão de proteínas relacionadas a possíveis vias de sinalização envolvidas por Western Blotting. No ensaio in vivo, avaliamos PD-L1, Ki67, CD3 e Granzima B, assim como marcadores de exaustão de LT. Resultados: A subpopulação de SKRC52 selecionada como negativa para CAIX e positiva para PD-L1, tornou-se espontaneamente negativa para a expressão de ambas as moléculas. Por bioinformática, foi observada uma correlação positiva entre CAIX e PD-L1 e CAIX e COX-2 em células de ccRCC. O bloqueio de CAIX com anticorpo monoclonal anti-CAIX, gerou uma diminuição nos níveis de expressão de PD-L1 e COX-2 em ccRCC. LT CAR Anti-CAIX in vivo reduziu PD-L1 e reverteu a exaustão dos LT infiltrados em ccRCC. Conclusões: Terapias com inibidores de CAIX podem indiretamente inibir o checkpoint imunológico via PD-L1/PD-1 e a tumorigênese via COX-2.
- ItemAcesso aberto (Open Access)Elaboração de questionário para avaliação cognitiva em pacientes com anemia falciforme(Universidade Federal de São Paulo, 2024-06-05) Reis, Maria José de Farias Ramos [UNIFESP]; Figueiredo, Maria Stella [UNIFESP]; Pires, Silvio Ricardo [UNIFESP]; http://lattes.cnpq.br/3930068921962275; http://lattes.cnpq.br/0736747630522639; https://lattes.cnpq.br/6304806104431574A Doença Falciforme (DF) é a denominação do conjunto de anemias hereditárias mais prevalente em todo o mundo. É uma doença autossômica recessiva e os portadores da mutação, dependendo do genótipo, têm diversas complicações desde o nascimento até o final da vida, além da anemia hemolítica. As complicações podem ser agudas ou crônicas, fazendo com que estes pacientes possam apresentar diversas comorbidades. O Acidente Vascular Cerebral (AVC) e o Infarto Cerebral Silencioso (ICS) são comorbidades frequentes e importantes de serem avaliadas por poderem resultar em declínio cognitivo. Diversos países desenvolveram questionários de rastreio cognitivo validados, porém não existe um teste de rastreio de declínio cognitivo em portadores de anemia falciforme (AF) em língua portuguesa. Objetivo: desenvolver questionário para avaliação de funções cognitivas em portadores de AF. Metodologia: Pesquisa fundamentada pelo método descritivo com natureza observacional, abordagem dupla, tanto qualitativa quanto quantitativa. Foram recrutados 41 pacientes com AF, divididos em dois grupos: grupo controle/G1 – com AVC; grupo caso/G2 – sem AVC. Análise estatística: Foram utilizadas as seguintes ferramentas para análise dos dados: tabela de contingência, teste de Mann Withney, ANOVA de duas vias sem repetição para a avaliação socioeconômica e Teste Alfa de Cronbach para o questionário cognitivo, onde resultados próximos a 1,00 correspondem a alta confiabilidade do questionário. Resultado: Observou-se que os dois grupos obtiveram resultados semelhantes quanto a idade, sexo, etnia e base alimentar. No questionário sobre funções cognitivas, a aplicação da ferramenta Alpha mostrou que o G1 obteve valor de 0,90 e o G2 de 0,14, com diferença significante. Conclusão: Conclui-se que o objetivo do trabalho em produzir um questionário piloto foi alcançado. O resultado observado em G1 mostra que o questionário foi confiável na identificação de indivíduos com declínio cognitivo. O G2 teve resultado próximo a zero, ou seja, os pacientes deste grupo não apresentaram declínio cognitivo. Considerando que a frequência de ICS é considerável nestes pacientes, era esperado um resultado mais próximo a um nível intermediário, não tão baixo. Tal fato pode ser devido ao número amostral bastante reduzido e/ou ao baixo número de pacientes com ICS avaliados em G2. Novos estudos relativos à construção de novo questionário, com produção de novos construtos, análise mais assertiva das pontuações em relação à psicometria e avaliação de fatores interferentes nas respostas ao questionário deverão ser feitos para a elaboração de um questionário definitivo.