Candidemia: aspectos controversos de seu manejo clínico e caracterização da história natural da doença em receptores de transplante renal
Data
2023-08-29
Autores
Peçanha-Pietrobom, Paula Massaroni 
Orientadores
Colombo, Arnaldo Lopes
Tipo
Tese de doutorado
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Resumo
A candidemia é a principal infecção fúngica invasiva (IFI) relacionada à assistência à saúde em todo o mundo, com incidência estimada de 3.6 a 8.7 casos por 100.000 indivíduos e taxas de mortalidade global entre 20 e 70%. Diretrizes para o manejo da candidíase invasiva tem orientado a prática médica nas últimas duas décadas com impacto positivo em redução de mortalidade, porém apenas parte dessas condutas foi testada em estudos clínicos bem delineados e sua vida útil é limitada pelo surgimento contínuo de novas evidências científicas. Entre as populações de risco, merecem destaque os indivíduos submetidos a transplante de órgãos sólidos (TOS), sendo o transplante renal a principal modalidade realizada em todo mundo. A candidíase é a principal IFI descrita entre TOS e os receptores de rim/ rim-pâncreas são o segundo grupo mais atingido em número, precedido apenas pelo transplante de fígado. Apesar disso, a forma como a candidemia se apresenta e progride nesta população ainda é pouco compreendida. Esta linha de pesquisa objetivou investigar questões controversas na distribuição e nos determinantes da candidemia, com foco em um grupo de receptores de transplante renal (RTR), e conduta médica frente à candidíase invasiva, através de revisão das publicações disponíveis.
Artigo 1: artigo de opinião elaborado a partir da organização das evidências disponíveis na literatura quanto ao manejo de pacientes de alto risco e/ou diagnóstico confirmado de candidemia. Nele, são debatidas controvérsias quanto uso de terapia antifúngica empírica em pacientes críticos não neutropênicos, indicação de rastreio universal de candidíase ocular e endocardite fúngica em pacientes com candidemia e necessidade de ajuste de doses de equinocandina em doentes críticos. Concluiu-se que é necessário validar estratégias de início e interrupção de antifúngicos empíricos auxiliadas pelo uso de biomarcadores, que o rastreio de endocardite e endoftalmite deve ser direcionado a pacientes de alto-risco (portadores de prótese valvar ou dispositivos intra-cardíacos, usuários de drogas endovenosas, presença de sopro novo, febre ou candidemia persistentes) e que carecemos de estudos que esclareçam a relevância clínica de adaptar doses de equinocandinas em pacientes críticos expostos a condições que possam reduzir seus níveis plasmáticos, especialmente no tratamento da candidíase intra-abdominal.
Artigo 2: Estudo multicêntrico retrospectivo que avaliou a mortalidade, fatores prognósticos e perda global do enxerto em RTR com candidemia. Foram incluídos todos os RTR ≥ 15 anos com candidemia diagnosticados em nove hospitais terciários no Brasil, Espanha e Itália de 2010 a 2020, totalizando 93 indivíduos, dos quais 75 eram brasileiros. O intervalo médio de tempo desde o transplante até o início da candidemia foi de 45,2 ± 61,5 meses. 42% de todos os pacientes estavam em hemodiálise (HD) por disfunção aguda do enxerto, 31,3% tiveram um episódio de sepse e 39% foram submetidos a cirurgia até 30 dias antes da fungemia. Os pacientes europeus receberam equinocandina com maior frequência (32 vs. 72%, p<0,001). Colonização por Candida (odds ratio (OR) 6,91 [IC 95%: 1,08–44,3], p=0,042) e hipotensão (OR 4,87 [IC 95%: 1,62–14,66], p=0,005) foram associados à mortalidade em 14 dias. O tratamento com equinocandina teve efeito protetor (OR 0,19 [IC 95%: 0,05–0,73], p=0,015). A mortalidade global em 14 dias foi de 35.5%, sendo maior no Brasil (41,3 vs. 11,1%, p = 0,016). A perda do enxerto em 90 dias ocorreu em 48% dos pacientes, sendo também mais elevada no Brasil (70,7 vs. 22,2%, p<0,01). Concluiu-se que a candidemia em transplantados renais geralmente é uma complicação infecciosa tardia em pacientes que necessitaram de HD agudamente, submetidos a procedimentos cirúrgicos e a uso prévio de antibióticos. A terapia com equinocandina foi associada a uma melhor sobrevida.